Cura del Glaucoma a Catania
Nello studio del dr. Marcello Santocono vengono impiegate le terapie più avanzate per la cura del glaucoma.
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Glaucoma cronico
Il glaucoma cronico è una patologia caratterizzata da:
- aumento della pressione oculare;
- danni al nervo ottico;
- danni al campo visivo.
La pressione oculare deve essere inferiore ai 21 mmHG. Si misura con il tonometro a contatto di Goldman o con i tonometri a soffio. Talora i tonometri a soffio possono sovrastimare la pressione dell'occhio, quindi in casi di pressione al di sopra dei valori normali è necessario eseguire sempre una seconda misurazione con tonometro di Goldman.
Oggi il ruolo della pressione oculare è stato in parte ridimensionato, cioè pur rimanendo il maggior fattore di rischio per lo sviluppo del glaucoma cronico, da solo non è sufficiente per porre diagnosi. Infatti, oltre all’aumento della pressione cculare, devono essere presenti danni al nervo ottico e al campo visivo.
La riduzione della pressione dell'occhio rimane attualmente il principale mezzo per arrestare la progressione del danno glaucomatoso. Il danno al nervo ottico si può mettere in evidenza durante la visita del fondo dell'occhio e viene espresso con un rapporto tra la dimensione del nervo ottico e l'escavazione dello stesso nervo.
Tale rapporto si chiama cup/disk ed è fisiologico tra lo 0,1 e lo 0,3; bordeline tra 0,4 e 0,5; fortemente sospetto di essere patologico oltre lo 0,6. Tuttavia questo metodo mostra molti limiti sia perché è un metodo soggettivo e dipende quindi dall'esperienza dell'oculista, sia perché possono esserci nervi già patologici con un Cup/Disk di 0,3-0,4 e nervi assolutamente normali con un rapporto Cup/Disk di 0,6-0,7.
Per tali motivi oggi per la valutazione del danno del nervo ottico si impone una analisi più approfondita con una nuova metodica: L'OCT del nervo ottico. Le misurazioni eseguite a distanza di 3-6 mesi con gli strumenti di nuova generazione (Spectral OCT) sono in grado di evidenziare l'eventuale progressione del danno glaucomatoso o di escluderne la presenza.
Il danno al campo visivo viene messo in evidenza con la perimetria computerizzata. Diversi sono i programmi utilizzati ma i più diffusi sono il Central 24-2 , il Central 30-2 o equivalenti.
Questo esame è fondamentale per monitorare la progressione del danno al campo visivo anche se talora i risultati possono essere dubbi o addirittura inutilizzabili per la mancata collaborazione del paziente o per ulteriori patologie presenti (cataratta, alta miopia, retinopatia diabetica, trattamenti laser retinici, pregresso distacco di retina, degenerazione maculare ecc.).
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Glaucoma acuto
Il glaucoma acuto è una grave patologia caratterizzata da:
- dolore intenso;
- occhio molto rosso;
- annebbiamento visivo.
La pressione dell’occhio aumenta repentinamente superando i 50-60 mmhg. Si tratta di una assoluta emergenza in oculistica e va trattata in maniera aggressiva e repentina: un ritardo nel trattamento può compromettere in modo definitivo la vista.
La terapia, che mira a ridurre nel più breve tempo possibile la pressione oculare per riportarla entro i limiti fisiologici, consiste:
- nella somministrazione di farmaci per via endovenosa (mannitolo), per via orale (Acetozolamide), per via topica (colliri quali pilocarpina, beta bloccanti e talora steroidi antiinfiammatori);
- appena possibile (subito o non appena l’edema corneale lo consente) l’esecuzione della “IRIDOTOMIA" Yag-Laser. Questa tecnica consiste nell'effettuare un piccolo foro sull’iride per consentire il passaggio dell’umor acqueo e permette di ridurre repentinamente la pressione dell’occhio;
- raramente è necessario ricorrere a una "iridectomia" chirurgica.
Se si interviene in tempo si ottiene una quasi completa guarigione, con minimi danni al campo visivo e la pupilla un po’ più pigra nel suo movimento, altrimenti l’esito può essere la completa perdita della visione. Inoltre talora si instaurano processi cicatriziali (sinechie) che alterano il normale deflusso dell’umore acqueo e che necessitano di un trattamento chirurgico come per il glaucoma cronico (Trabeculectomia).
Da tutto quello che abbiamo visto la cosa migliore è sicuramente non curare, ma prevenire questa forma di glaucoma. Infatti i pazienti a rischio andrebbero sottoposti a una iridotomia preventiva che impedisce l’instaurarsi di un glaucoma acuto.
Tale procedura eseguita in condizioni ideali, cioè non sotto attacco acuto di glaucoma, ma in una situazione di occhio in calma, in mani esperte è semplice e priva di importanti effetti collaterali. Talora si può determinare un leggero sanguinamento facilmente dominabile con una leggera pressione sull’occhio.
Per determinare quali sono i pazienti a rischio ci sono diversi parametri che ci consentono di valutare la percentuale di rischio per ogni paziente e quindi decidere se trattare o no. I più importanti sono l’ampiezza dell’angolo irido corneale, la profondità della camera anteriore dell’occhio, la lunghezza assiale del bulbo. Un fatto da tenere in debita considerazione è che molti di questi fattori sono presenti in pazienti ipermetropi pertanto questa è la categoria di pazienti più a rischio.
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Il trattamento
Il trattamento del glaucoma cronico consiste nella riduzione della pressione oculare in modo da bloccare la progressione del danno del nervo ottico e conseguentemente la riduzione del campo visivo. Questa riduzione si può ottenere mediante tre ausili terapeutici:
- la terapia medica (colliri);
- la terapia parachirurgica (laser);
- la terapia chirurgica (intervento)
La stragrande maggioranza dei pazienti affetti da glaucoma cronico è controllata semplicemente con la terapia medica. Oggi abbiamo moltissimi farmaci efficaci per la riduzione della pressione endooculare appartenenti a diverse classi farmacologiche (analoghi delle prostaglandine, beta –bloccanti, alfa2 stimolanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, per citare le classi più utilizzate).
Le linee guida internazionali e l’esperienza del medico determineranno una terapia che deve essere nello stesso tempo efficace e ben tollerata. Infatti, essendo una terapia che andrà condotta per tutta la vita, oltre all’efficacia bisognerà considerare la tollerabilità e la compliance. Infatti colliri poco tollerati (bruciore, rossore, sensazione di corpo estraneo ecc.) o schemi terapeutici troppo complicati (più di due colliri da somministrare più volte al giorno) non garantiscono un risultato ottimale. in questi casi può essere utile passare alla terapia laser con un intervento che prende il nome di "trabeculoplastica”.
L’intervento, assolutamente indolore ed eseguibile presso l’ambulatorio oculistico, consiste nell’applicazione di 100 colpi di Argon-Laser a livello del trabecolato che è la struttura dell’occhio deputata alla filtrazione dell’umore acqueo. Tale applicazione ha lo scopo di aumentare la filtrazione dell’umore acqueo e, di conseguenza, di ridurre la pressione dell’occhio. Può essere eseguito in una o due sedute a seconda dei casi.
Come abbiamo già detto l’intervento è indolore e privo di effetti collaterali importanti. Il vero limite di questo intervento è la sua efficacia: accanto a pazienti che rispondono in modo brillante ci sono pazienti nei quali l’intervento ha una scarsa efficacia. L’altro limite è costituito dalla perdita di efficacia con il tempo: dopo 5 anni molti pazienti tornano alla situazione di partenza.
Pur con questi limiti è un intervento che, per la sua semplicità e assenza di effetti collaterali gravi, ci consente di gestire bene alcune situazioni particolari e di evitare o rimandare l’intervento chirurgico vero e proprio (trabeculectomia). I pazienti che non hanno avuto benefici dai trattamenti medici e/o parachirurgici devono essere trattati chirurgicamente. L’intervento chirurgico si chiama “trabeculectomia” e consiste nel praticare una parziale asportazione del trabecolato (la struttura deputata al riassorbimento dell’umor acqueo che, nel caso del glaucoma cronico, è mal funzionante) e nel fare “scaricare" l’umor acqueo al di sotto della congiuntiva. L’intervento dà buoni risultati anche se non è scevro di alcune complicazioni talora anche importanti.
Come ultima notizia ci sembra importante riferire che il moderno intervento di cataratta mediante ultrasuoni, la facoemulsificazione, riduce in una grande percentuale di pazienti la pressione oculare: questo ci consente spesso di ridurre o addirittura di sospender in alcuni casi la terapia anti-glaucoma.
